Het mes snijdt immers ook in de ziel

In dure winkelstraten zijn het de strakke lijfjes en gladde gezichten die Eelco Hakman ziet, maar in zijn werk toont zich de achterkant van de schoonheid. Als psychotherapeut - onder andere in het kaakchirurgisch team aan het VU Medisch Centrum in Amsterdam - spreekt hij vooral mensen die een gezichtscorrectie willen ondergaan of achter de rug hebben.

Dat er achter 'moeite met kauwen' of 'deze rimpels horen niet bij mij' altijd meer schuilgaat, is hem intussen duidelijk. En dat je nooit in een gezicht kunt snijden zonder in te grijpen in de psyche van de patiënt, is zijn centrale stelling.

Ook in de Verenigde Staten rijst het besef dat lichaam en geest samenhangen, ook in de cosmetische explosie die nu al een tussenstand van 12 miljoen ingrepen per jaar bereikt, terwijl televisieprogramma's als Extreme Makeover ongelukkige huisvrouwen omtoveren tot schoonheidskoningin.

Een recente analyse van 37 studies toont aan dat veel mensen na hun operatie tevredener zijn met hun nieuwe neus, borsten of kaak. Maar of ze er gelukkiger door worden, daarover lopen de resultaten uiteen. Prangend is de conclusie dat mensen die te hoge verwachtingen koesteren, die het eigenlijk voor anderen doen, of die een psychiatrische stoornis hebben, er na de ingreep sléchter aan toe zijn.

Vragenlijsten

Amerikaanse psychologen en plastisch chirurgen publiceren deze maand het boek Psychological Aspects of Reconstructive and Cosmetic Plastic Surgery, over de psychologische aspecten van plastische chirurgie (uitgeverij Lippincott Williams & Wilkins). Daarin hebben ze vragenlijsten opgenomen waarmee collega's kunnen onderzoeken of een patiënt psychosociaal gezien wel baat heeft bij de operatie, of dat ernaast, of zelfs in plaats daarvan, doorverwijzing naar een psycholoog of psychiater is aangewezen.

Niet dat het inzicht nieuw is. Twaalf jaar geleden al promoveerde Hakman op de psychologische aspecten van gezichtscorrecties, en kwam onder andere tot de conclusie dat van de patiënten bij wie de operatie uiterlijk gezien geslaagd is, een kwart binnen vier jaar toch psychotherapie nodig had. Vorig jaar promoveerde in Maastricht psychiater Joost à Campo op 'de relatie tussen dramatische verandering in het uiterlijk en psychose'. À Campo: 'Psychiatrische problemen zijn sterk oververtegenwoordigd onder mensen die vragen om een cosmetische operatie. Psychoses komen tien keer meer voor. Ook is de wens vaak ingegeven door een gestoord lichaamsbeeld.' Dat zijn de mensen die de hele dag naar hun 'afzichtelijke' neus kijken, hoewel een buitenstaander er niets geks aan kan ontdekken.

'Er moet objectief gescreend worden om deze mensen eruit te halen.' Maar vooral bij privé-klinieken is zo'n voorzorg, die tijd, geld en klanten kost, nagenoeg afwezig. À Campo: 'Als er al een psycholoog betrokken is, werkt die mee aan de suggestie, aan het blij laten zijn van mensen.

'Die discussie over screening laait af en toe op, maar ze vertaalt zich nooit in wetgeving. Het wordt overgelaten aan de vrije markt. Men gaat ervan uit dat iedereen zijn wil kan bepalen, en dat die wens in principe vervuld moet kunnen worden. Maar die redenatie gaat voorbij aan de mensen met een stoornis in hun waarneming, denken en stemming.

'Juist kwetsbare en beïnvloedbare mensen gaan met de cosmetisch chirurgische gekte aan de haal en zij moeten tegen zichzelf in bescherming worden genomen. Zij worden beschadigd als ze ten onrechte worden geopereerd, en ook als ze niet worden doorverwezen voor een behandeling die ze wél nodig hebben: een psychiatrische', zegt À Campo.

Hakman benadrukt dat ook bij mensen zonder psychiatrische aandoening de röntgenfoto vergezeld moet gaan van een 'emotionele röntgenfoto'. Deze week verleende de medische universiteit van Salzburg hem een gasthoogleraarschap om het screeningsmodel te doceren dat aan de VU gebruikt wordt. 'Het gaat erom dat de persoon erop vooruit gaat. En je kunt geen prognose schetsen zonder de diagnose te stellen, geen diagnose zonder anamnese.' Ofwel: geen vooruitzicht zonder te weten wat er aan de hand is, en daarvoor moet je de lichamelijke, geestelijke en sociale voorgeschiedenis kennen.

'Dat een arts zonder noodzaak het uiterlijk verfraait, is prima, maar hij moet wel deze geneeskundige spelregels in acht nemen. Als hij alleen naar de koplampen wil kijken, kan hij beter rijwielhersteller worden.'

Natuurlijk, chirurgenhanden jeuken bij een haakneus, centenbak en pokdaligheid. Maar in zijn cursussen aan kaakchirurgen - die ingrijpende gezichtsveranderingen voor hun rekening nemen - houdt hij hun voor dat een classificatie van de klacht niet hetzelfde is als een diagnose stellen. En hoe doorvragen naar de omstandigheden en voorgeschiedenis, de motivatie voor een operatie én de gevolgen ervan kan blootleggen.

'Als iemand vertelt dat hij puur komt vanwege kauwproblemen, maar zijn mond wel altijd camoufleert met een hand of lang haar, dan is de kans groot dat hij ook compenseert', vertelt Hakman. 'Mensen die camoufleren en compenseren, hebben acht keer vaker een hulpverlenend beroep. Want kijk: hij heeft dan wel een centenbak, maar zie eens wat een goede jongen, hij werkt met meervoudig gehandicapte kinderen. Ook in relaties compenseren ze vaak door aardiger te zijn dan ze zich eigenlijk voelen.

'Wordt die kaak gecorrigeerd, dan valt die drijfveer achter het werk en de relatie weg. In die groep zie je dan ook dat binnen een, anderhalf jaar na de operatie, een relatiecrisis acht keer vaker voorkomt dan gemiddeld, en dat mensen acht keer vaker hun baan verliezen of veranderen. Als je deze mensen niet eerst bewust maakt van hun compensatie, en die zo mogelijk eruit haalt, ligt de depressie voor het oprapen.'

Of neem de patiënten met een gebrek dat niet te ontkennen of camoufleren valt. Prachtige televisie levert dat op: het gezicht mooi, de patiënt dolgelukkig, want eindelijk niet meer uitgescholden maar nagefloten, eindelijk serieus genomen. Hakman: 'Maar daarna volgt de woede, want pas nu de toewijzing komt, voelen ze hoezeer ze altijd zijn afgewezen. En er is wantrouwen nu mensen ineens interesse tonen; het zal die mensen immers alleen om het gezicht gaan.'

Kapstok kwijt

Daarna volgt ook verwarring door afwijzingen die nog wél volgen. 'Het gebrek was de kapstok om alle afwijzingen aan op te hangen, maar die kapstok zijn ze ineens kwijt. Afwijzingen hebben nu misschien wel met hun persoon te maken.' Tel daarbij de verlate puberteit als mensen nooit zijn aangeraakt en nu ineens relaties krijgen, en het mag duidelijk zijn dat bij een nieuw gezicht een ingrijpende ontwikkeling hoort waar mensen op voorbereid moeten worden.

Met eenvoudige vragen kan een behandelaar ook de patiënten eruit pikken die niet geholpen zijn met een ingreep. 'Als iemand al meerdere ingrepen achter de rug heeft, kun je na deze operatie wachten op een symptoomverschuiving. De persoon zal opnieuw een 'lelijkste' punt ontdekken.' Snijden heeft dan weinig zin. Wel voor de financiën van een particuliere kliniek, maar niet voor de patiënt.

De particuliere klinieken zijn vorig jaar door de Inspectie voor de Gezondheidszorg kritisch tegen het licht gehouden. De woorden psyche, psycholoog of psychiater vallen in het rapport echter niet één keer. 'Dat is nog geen prioriteit', zegt woordvoerster Lilian Jansen van de Inspectie. 'We zijn al blij als de klinieken voldoen aan de basale randvoorwaarden. Er zijn nog tekortkomingen in sterilisatie van gereedschap om infecties te voorkomen en in de deskundigheid van de behandelaars en verplegers, en niet alle klinieken hebben een onafhankelijke klachtencommissie. Het gaat nog niet eens over de kwaliteit van de behandelingen zelf, laat staan over de psychische screening en begeleiding.'

Bovendien, zegt Jansen, kan de inspectie geen normen opleggen. 'Die moeten uit het veld zelf komen.' En daar wringt de schoen. Medische zorg wordt vanouds niet geregeld door de wet, maar door de medische mores, de beroepsethiek en de eed van Hippocrates die artsen afleggen - de belofte om te handelen in het belang van de patiënt. De meeste behandelaren zijn weliswaar arts, maar ze zijn losgezongen uit hun medische inbedding. À Campo: 'In de wereld van het grote geld, tja, daar verdampt de eed van Hippocrates.'