Te labiel om te stoppen

Nu rookverboden de lucht grotendeels hebben geklaard, gaat het rookontmoedigingsbeleid in volle vaart vooruit. Opnieuw is een ingrijpende stap gezet op weg naar gezonde Nederlandse lucht en longen: de nieuwe richtlijn Behandeling van tabaksverslaving.

In januari werd de richtlijn samengevat en besproken in het Ne -derlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). Die richtlijn houdt in dat alle artsen - inclusief huisartsen, tandartsen en bedrijfsartsen - bij al hun patiënten het rookgedrag dienen aan te kaarten, ongeacht of het consult een rokershoest betreft, een ontstoken teen of de halfjaarlijkse tandartscontrole. Aan rokers behoort de behandelaar een stop-advies te geven en te wijzen op de mogelijkheid van begeleiding .

'Dat stimuleert niet alleen individuele patiënten tot stoppen, het zal ook de publieke opinie beïnvloeden. Rookverboden maken roken al minder vanzelfsprekend, dat neemt verder af als rookgedrag voortdurendg wordt besproken', zegt Gerard Schippers, klinisch psycholoog bij het Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie (AMC/UvA) en een van de opstellers van de richtlijn.

Twintig relevante beroepsverenigingen zoals die van cardiologen, huisartsen en verloskundigen onderschreven dit staaltje doortastendheid .

Toch klonk voor en na de publicatie van de definitieve richtlijn kritiek en bezorgdheid. Met name in de vakbladen Medisch Contact en het NTvG ontspon zich een discussie over de fikse groep mensen met psychiatrische problemen, veelal zware rokers. De ene partij benadrukte de gezondheidswinst als deze groep stopt, de andere partij benadrukte psychiatrische bezwaren.

Ongenuanceerd beleid

De bezorgde geluiden kwamen onder andere van Anton Loonen, in Groningen bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij psychiatrische patiënten. 'Dit ongenuanceerde antirookbeleid zal een aantal ziekte-en sterfgevallen opleveren. Het is afgestemd op de gemiddelde Nederlander, maar voor mensen met psychische klachten kan stoppen met roken nadelig of gevaarlijk zijn. Het is de vraag of de fanatieke richtlijn onder hen niet meer ziekte en sterfte veroorzaakt dan dat het hen redt.'

Loonen doelt niet op patiënten die langdurig in een inrichting verblijven, zoals de patiënten die hij behandelt in het DeltaBouman Psychiatrisch Ziekenhuis in Poortugaal. 'Hun behandelaren zijn gespitst op de gevaren. Voor hen worden praktische oplossingen gevonden.'

Ridicule oplossingen soms, dat wel. In DeltaBouman levert de rookwet ruime en frisse, maar ongebruikte woonkamers op, omdat iedereen zich in de rookruimten ophoudt. Die zitten dan ook zo vol dat er niet tegenop te ventileren valt. Slechts één jongen lijkt de stank of drukte te ontvluchten en hangt breeduit - hij heeft de ruimte - op een bank in een van de woonkamers, die verder slechts lijken te bestaan voor de show en voor de rookwet.

Het is een andere, grotere groep waarover Loonen zich zorgen maakt: de mensen met psychiatrische problemen die functioneren in de maatschappij. Hun klachten vallen minder op, zeker voor artsen die er niet altijd op gespitst zijn. 'Dit is een grote groep. Van de - niet-opgenomen - Nederlanders heeft in het afgelopen jaar 8 procent een depressie gehad, 12 procent een angststoornis.'

Loonen vertelt over een patiënt die met veel moeite uit een depressie is gekomen. 'Sociaal en lichamelijk was die depressie een aanslag. Ik heb hem geadviseerd niet te stoppen. Het risico dat hij weer een depressie zal doormaken, is te groot.'

Als zulke mensen van hun huisof tandarts wél een stopadvies krijgen en opvolgen, dan kunnen de gevolgen daarvan volgens Loonen ver strekken, ver voorbij de afkickverschijnselen. 'Stoppen kan een depressie in gang zetten die ernstig en langdurig kan zijn, in het extreme geval zelfs blijvend. Ook als iemand al snel weer gaat roken.'

'Voor hen is dat geen winst, en ik vermoed ook geen winst in levensverwachting. Sterfte door het roken zal afnemen maar de sterfte door depressie zal toenemen. Onder andere omdat het risico op zelfmoord stijgt. Als arts doe je daar niets tegen, want suïcide gebeurt vaak aan het begin van de depressie, als je de patiënt nog niet onder behandeling hebt.'

Risico-inschatting

Dat de richtlijn niet voorschrijft om de psychiatrische achtergrond te overwegen, noemt Loonen een breuk met een algemeen beginsel van de geneeskunde. 'Een arts moet een risico-inschatting maken. Hij moet de schade door roken afwegen tegen de winst en risico's van stoppen. Hij mag pas een stopadvies geven of een behandeling beginnen als die som positief uitvalt.'

En dat zal volgens Loonen lang niet altijd het geval zijn. Ook vanwege een ander punt dan de dreiging van ernstige depressie of acute psychose. 'Sommige mensen met een stemmings-, angst-of aandachtsstoornis of schizofrenie functioneren blijvend minder goed als ze stoppen met roken.'

Dat vermoeden bestaat al lang, omdat opmerkelijk veel mensen met psychiatrische aandoeningen roken en vaak stevig ook. Een kleine derde van alle Nederlanders rookt, maar onder mensen met depressie is dat ruim de helft; schizofreniepatiënten paffen met 80 à 90 procent zware rokers iedereen onder tafel.

Sigaretten spelen feilloos in op de behoeften van het gestoorde brein. Zo verhoogt nicotine de afgifte van de hersenstof dopamine, onder andere in de hersenschors in het voorhoofd. Daarmee vullen sigaretten het dopamine-tekort aan waarmee schizofreniepatiënten kampen, en verzachten symptomen als een vlak gevoel en verlies van initiatief.

Door een andere hersenstof (acetylcholine) na te bootsen, vermindert nicotine bovendien problemen met denken en concentreren. Mensen met schizofrenie, Alzheimer of een aandachtsstoornis proberen hun concentratie op te vijzelen met koffie en een sigaret. Loonen: 'Roken lijkt voor velen een vorm van zelfmedicatie.'

Helaas gaat het niet alleen om nicotine. Zou dat zo zijn, dan zouden stopfanatici en stopcritici elkaar in de armen kunnen vallen met nicotinepleisters, die de stof immers leveren zonder de kankerverwekkende rook. De rook bevat echter ook duizenden andere stoffen, waaronder zogeheten MAO-remmers. Die enzymen werken angst en depressie tegen door de afbraak van de hersenstoffen serotonine en noradrenaline te remmen.

Of psychiatrische patiënten al rokend daadwerkelijk beter functioneren, zoals Loonen en anderen zeggen, daarover lopen de meningen nog uiteen. Anderen beweren dat dat alleen in het begin geldt. Eenmaal verslaafd zouden ze meer dan anderen last hebben van onthoudingsverschijnselen en steken ze zo vaak op om die verschijnselen weg te roken.

Maar zelfs als dat laatste het geval is, dan nóg kan een stoppoging het chemisch evenwicht in het brein ontregelen, met de kans op depressie of psychose als gevolg. Loonen vindt dat risico groot en ernstig. 'Zeker als je bedenkt hoe gering de gezondheidswinst is. Van psychisch gezonde mensen kunnen al weinigen langdurig of blijvend stoppen, maar onder psychiatrische patiënten ligt dat percentage nog veel lager. Is de schade dan niet groter dan de winst? Klinische wetenschap vereist dat dat wordt onderzocht.'

Mede-opsteller van de richtlijn Gerard Schippers toont zich niet onder de indruk van Loonens argumenten. 'Dit soort situaties komt voor, maar het moet niet overdreven worden. Het gaat om een lichte toename van symptomen, en van zelfmoord door stoppen met roken heb ik nog nooit gehoord. Ik zeg nog steeds zonder aarzelen: hoe meer mensen stoppen, des te groter de winst voor de algemene volksgezondheid. Dat rechtvaardigt een stevige aanpak.

'Want alle mogelijke voordelen van roken daargelaten, tabak heeft nu eenmaal zware bijwerkingen. Misschien dat men daar in de psychiatrie minder zwaar aan tilt omdat men daar gewend is pillen uit te schrijven met ernstige bijverschijnselen. Makkelijk doen over roken lijkt me tamboereren op dezelfde trom.

'Ik prefereer om psychiatrische patiënten aan te spreken als gewone, calculerende burgers. Tegen de heroïneverslaafden die ik mijn werk zie, zeg ik ook dat hun longen er niet uit zien en dat ze beter kunnen stoppen met roken. Patiënten kunnen zelf afwegen of hun leven er beter op wordt als ze stoppen. Het is geen dwang, het is een advies.'

Dun bewijs

Schippers erkent de door Loonen genoemde interactie tussen roken en psychiatrische ziekte. 'Dat maakt stoppen lastig. Daarom moet je op psychiatrische afdelingen niet overhaast het roken afschaffen, dat jaagt de onrust op. Dat noemen we in de richtlijn. Maar het bewijs dat psychiatrische ziekten uitgelokt of versterkt worden door stoppen, vinden we dun. Dat geldt voor de mensen met lichte én zware psychiatrische problemen. Alle psychiatrische patiënten horen het stopadvies te krijgen.'

Het is op zijn zachtst gezegd interessant dat twee mensen - vertegenwoordigers van verschillende visies - op dit punt lijnrecht tegenover elkaar staan, beiden zich beroepend op dezelfde medische wet e n s ch a p .

Het knelpunt lijkt een verschil in visie. De richtlijn is onderdeel van het rookbeleid, die de algemene volksgezondheid behartigt. Bij die richtlijn schrijven Schippers en collega's: 'Tussen het bieden van zorg aan iedereen die daarvoor in aanmerking komt, en het geven van de beste zorg aan het individu bestaat een intrinsieke spanning (...). In de richtlijn is in de eerste plaats gekozen voor het algemene volksgezondheidsbelang (...).'

Critici als Loonen daarentegen maken zich sterk voor een (grote) groep individuen. 'Zij lijden eronder. Dit is geen wetenschap, maar een strijd. In de strijd tegen roken vallen spaanders bij een kwetsbare groep.'

Dat beide partijen kunnen schermen met wetenschappelijke bewijzen, komt doordat het onderzoek tot nu toe ruimte laat voor twijfel, twijfel tot op het basale niveau. Zelfs de kip-en-ei-vraag is nog niet beslecht: roken mensen omdat ze depressief of schizofreen zijn of zijn ze depressief of schizofreen door het roken?

Loonen: 'Ik snap dat nuancering niet aantrekkelijk is voor mensen die veel hebben geïnvesteerd in het rookbeleid. Dergelijke grote programma's werken namelijk niet als ze te genuanceerd zijn.' Maar hij vindt de huidige richtlijn in strijd met de eed van Hippocrates die alle artsen afleggen.

'Primum non nocere is de eerste belofte; in de eerste plaats geen kwaad doen. Op zijn minst is er twijfel of ingrijpen kwaad kan.' Dan gelden twee dingen, zegt Loonen. Het eerste punt - een pleidooi voor goed onderzoek naar dit dilemma - iets waarover tegenstanders als Loonen en Schippers elkaar de hand schudden.

Maar op het tweede punt - wat te doen bij twijfel - slaan ze elkaars hand af. Schippers: 'De risico's zijn twijfelachtig, de gezondheidswinst niet, dus geef dat stopadvies.' Loonen: 'Bij gerede kans op schade mag een arts niet ingrijpen.'